回到九零，她在外科大佬圈火爆了 第728章

　　夜色漫漫。

　　车开到首儿的停车场，一行人下车时遇到了隔壁车位一块停车的伍满仲。

　　“急诊通知你来的，是不是？”遇见老友，伍满仲打声招呼。

　　曹昭顺带问：“他们叫了你还叫了谁？”

　　“应该是叫了苗苗。”伍满仲说，私下趁苗田英不在叫起了对方的小名。

　　大家急匆匆走去急诊科。

　　孩子能不能收下来治主要看医生的判断。这不是说医院拒收病人，而是如前面说的如果医生判定不好治，家属有的想放弃的会就此把孩子带回家。

　　躺在保温箱里的娃子，足月儿，体重伍斤多重，足斤，男孩。可能娃子是男孩的缘故，这家人不舍得放弃。

　　出生后很快产科医生发现这孩子有问题，随之在当地医院进行一系列检查。产妇的孕期产检和生产并不是在同一家医院做的。孕期产检报告家属没能拿出来说是丢了也不知道是真是假，也有可能是产妇在孕期时期没有去指定医院做正规的产前产检。原因在这产妇后来被揪问出是第三胎，到医院属于急诊顺产。

　　现在医生们只能靠着孩子出生后这些检查来做判断。按照这孩子出生的状况来看，实际上早该在胎儿期发现相关异常的。当然，基层医院的孕期产检设施不一定够得上水平。像很多先天性畸形，普通b超是看不出来的，需要四维彩超。

　　好比现在这个孩子，心脏问题是左心发育不良，肾脏问题是马蹄肾，消化道问题为肛门闭锁。仔细看的话，脊柱上有缺如。

　　这样的患儿这么多疾病，如果用好点够格的产检设备检查，查不出来任何一项毛病是不可能的。如果是不够格的产检设备，真就很难查出来了，因为均不是为缺手缺脚这样非常显而易见的大毛病。患者家属坚持说有让产妇去做孕期产检，真不一定完全是谎言了，可能期间真做过普通b超。

　　老师们围住保温箱病床，翻着检查报告在看在讨论。

　　医学生们站在后面小声交谈着。

　　林昊同学蹭机会来学习的，按捺不住心头的小激动，对其他同学流露出羡慕的口吻说：“在国协，根本别想看到这样的病人。”

　　说来他们班上其他同学包括他林昊儿科实习是被安排在国协的儿科。国协小儿外科按照现有的安排只是小儿普外科即小儿消化外科。不要说国协不行，像涉及到多科种类的先天性患儿除了首儿这样的儿童专科医院真就没有其它医院敢收。固然小儿神经外不太行，可之前说了，像这种多种先天性疾病综合征患儿到了大脑不行没得治，用不上神经外科出手。

　　曹昭把神经外科大佬弟弟叫过来，复查下患儿是没有大脑发育问题后，基本这个患儿的诊断能定下来：vacterl联合征患儿。

　　如林昊同学所说的，在国协连tga都几乎见不到，想见到这种vacterl联合征？想都不用想的。他林昊今天是幸运至极了。

第2762章 表现不错

　　一群学生在场。老师们当场考考人了。

　　曹昭作为这组学生的大家长，对学生非常了解，肯定不问的。

　　想考试的另几位老师，即神仙哥哥的损友们。

　　“来，过来。”伍满仲向几位学生招下手，走到灯板前，敲板子出考题了，“你们给我看看，这个是什么位？”

　　要先说到vacterl联合征，指的一组先天性畸形组合。由于这个病病因不明确，不像18三体综合征那些明确了是哪条染色体出问题，因此叫做联合征而不是叫做综合征，联合征的意思即各种畸形之间有关联。

　　vacterl是缩略语，每个字母代表一种先天性畸形缺陷。比如v，代表脊椎异常；a，是肛门闭锁；c，心血管异常即心脏畸形；t，气管食管瘘；e，代表食管闭锁；r，是肾脏异常，l为肢体残缺。要做出这个病的诊断，患儿至少必须有上述七种缺陷中的三种。

　　今天这个患儿共是四种畸形，套到上面是v、a、c、r。

　　是不是上面所有患儿缺陷都需要马上做手术和治疗呢？不是的。像v和r。脊椎异常的话，脊椎小块的缺损早期是不用做手术的，等到孩子长大如果有脊柱侧弯等再来做矫正手术。肾脏异常，像今天这个患儿的马蹄肾。

　　什么是马蹄肾？

　　苗田英老师插个队，让学生们先来回答这个问题。

　　“人有两个肾脏，健康人是左一个右一个，单独分开。马蹄肾，是左右肾的下级或上级融合到一块。所以ct上显示两个肾连接在一块整体造型像马蹄状。”林昊同学说。

　　学霸是这样的，不曾见过病例不代表会忘记掉课本上相关知识相反能很快联系起来，基本功扎实到叫人乍舌。

　　几位现场老师听着：哎，这小子表现的不错。在这场临时突击考试中不慌不乱，回答朗朗上口，答案标准。看起来应该很优秀的林昊同学怎么没来他们首儿实习呢？

　　之后几位老师听说了，林昊同学是谢同学他们班上公认排名第三的探花。状元是谢同学，榜眼是岳班长。只看只有状元被安排来首儿，榜眼和探花没来。

　　这样的安排是叫人觉得很蹊跷。如果认为首儿不够好，为何安排状元来学习。如果认为首儿很好，为何探花和榜眼不安排来。

　　不说现场老师们，班上同学们打从开始对这个问题全是想不明白的。

　　“你知道是怎么回事吗？”苗田英和伍满仲问向曹昭。

　　曹昭是这批国协学生的导师，或许有从领导听过相关消息。

　　摇头，曹昭表明自己不知道，既不知道为什么，也不知道林昊和班长的成绩很好值得被推来首儿学习。

　　只能去问问首儿的领导了。但是估计问不出个所以然。首儿是接收方，属于人家推荐来的学生要么收要么不收。谁推荐的，推荐谁，不是首儿管辖的范畴，是国协校方的工作。若说这是他们班上辅导员的安排，任崇达早否认掉了这是他干的事。

第2763章 要不要做

　　猜不到是谁，大家能推测出来的是推荐人抱有很强的其它目的来选择这几位同学到首儿来学习。这个推荐人的身份值得推敲。

　　曹昭望眼自己弟弟，国协那边不知有无消息漏出来。

　　曹勇哪怕听说过什么，怎会说给腹黑老二及其老二的损友们知道，果断摇头道不知。

　　大家的关注点回到病例上。

　　马蹄肾要不要治？

　　答案是，可以不要。

　　两个肾脏长在一块儿，并不妨碍肾脏的正常功能输出，何必动刀子，也无需用药。除非，哪天患者有症状腰疼什么的，需要治再说。

　　苗田英老师只需确定这患儿肾功能没异常，可以和大家说拜拜回家去睡觉了。

　　鉴于两位损友在这里要干活儿，苗田英再陪会儿大家，别太急着走否则显得没人情味儿，内心里是想再刺探下几位学生的本事。

　　再回到伍老师最开始问的问题什么位。这里再说到伍老师为什么第一个问题是要问什么位。因为什么位关系到接下来马上即将要进行的手术。

　　是的，确定为肛门闭锁无瘘管可以排便的患儿必须尽快在出生后一至两天内做手术。没肛门这事儿有多大，想想都知道。人的消化道本来就是有入有出的，这个出口被封闭会憋死人的。再不懂，之前讲过的那些完全肠梗阻病人多少个小时内不解除梗阻会死，两者是一样的道理。

　　考虑到这个患儿自出生后由于当地医院技术不行，转到首都儿童医院浪费了中间不少时间，如果需要必须赶在今晚把这个手术做了。为此，伍医生好像让人通知手术室和麻醉医生准备急诊手术。

　　肛门闭锁的早期分型恰是按照这个最重要的肛门闭锁位置来分类的，可以分为三类，依据是直肠盲端与肛提肌的相互关系。

　　如直肠的盲端在肛提肌以上属高位。中位位于肛提肌中间或者稍微下方。位于肛提肌以下为低位。低位与中高位一个最大的区别在于有无肛门。低位有肛门为膜状闭锁只是有瘘管，对医生来说是比较容易处理的。中高位畸形无肛，医生需要给患儿造个肛门出来，即肛门成形术。因此中高位肛门闭锁通常会采取分期手术。以往业界最推荐的手术方式为pena术。一期先给你造瘘通便，之后再择期进行二期肛门成形术，三期关闭瘘口术。

　　这个手术最大的特点是什么？是对肛门关系有新的理解。

　　肛门对人体有多重要。直白地说，人体控制大便不外漏靠的是这个肛门，具体点说叫做靠的肛门括约肌。肛门括约肌分肛门内括约肌和肛门外括约肌。这里头两种括约肌对人体更重要？是肛门内括约肌。这是由于肛门内括约肌相对肛门外括约肌可以不疲劳地进行收缩状态的工作，不让粪便在非排便时期溢出来。肛门外括约肌持续收缩时间太短不到一分钟，容易疲劳，关闭不了排便的。

　　说到这里你会发现病魔是真狡猾，对人体是往重点处下狠手的。

第2764章 什么位

　　想一把拿掉孩子的命。

　　在小儿先天性肛门闭锁里高中低肛门闭锁均有肛门外括约肌，没差别，发育良好。等于说不太重要的它发育反而是好的。重要的肛门内括约肌恰恰完全相反了，越是高位的肛门闭锁，它的肛门内括约肌发育越差甚至缺如。

　　医生是巧妇最怕无米之炊，文里对此说过很多遍了。

　　在小儿先天性疾病里头，无米之炊是普遍存在的问题，因为这种畸形儿之所以畸形大都是由于器官发育不全的缘故。好比上回我们讲过的食管闭锁，分型最差的，只能去人体其它器官找来代替缺失的食管。

　　面对这种患儿，医生只能抠门儿地在患儿的体内拼命找找找，意图找到肛门内括约肌的残余组织，如直肠盲肠末端部分增厚可能为肛门内括约肌组织可以给医生拿来用。

　　pena术正是这样，利用发育良好的肛门外括约肌以及直肠内括约肌残留部分来形成新的肛门。它准确的叫法是后矢状位肛门成型术，手术刀的走向与括约肌走向行走相同，能最大限度避免损伤括约肌，是这个手术的亮点。

　　从这里可以看出，pena术是传统术式非新技术腹腔镜。家属肯定更喜欢对人体伤害更小的腹腔镜。有关这个问题在普外科我们讲过，这种直肠肛门低中位手术上面腹腔镜难操作并无优势，所以腹腔镜更多是用在高位肛门闭锁。

　　第一步如伍老师问的，要判定什么位。

　　鉴于伍老师去通知手术室，可想而知基本不可能是低位。低位一般有瘘管可以排便，无需心急动刀子的。毕竟这么小的孩子动刀子若不是有生命之危，本身手术风险太大。

　　同学们不能用老师的行为来回答老师的问题，要挨老师白眼的。

　　要准确判断肛门闭锁的位置，最经济的方案是通过腹平片。如果患儿情况允许的话，拍摄腹部x线倒置位片能更为准确，即由陪护人员抓起患儿的双足另一只手扶稳患儿的头或者肩膀让患儿成倒立状拍片。

　　今这个患儿只是拍的简单腹平片，几位同学围着灯板上的平片仔细判别。

　　这回轮到潘同学来回答这个问题了：“这里是充气的直肠盲端，这边可能是耻骨尾骨联肌，两者靠的较为相近，应该属于中位。”说完这话，潘同学先看看另外两位同学：你们赞同我的意见吗？

　　“这个目测有点难，是超过两厘米吗？”林昊同学帮着潘同学用眼睛瞅瞅，意图把双眼化为量尺测量直肠与肛门的距离。教科书上说过，一般来说低于两厘米是低位，高于两厘米是中高位。

　　这种部位局部拍片要去判断中高低位是比较难的。

　　难在。谢同学补充道：“还要看这孩子的体重，个头大小。”

　　有的好像小于两厘米应该是低位，问题孩子不足月，个头小，相对来说，这个小于两厘米实际上距离很大是高位了。

　　有这样不怎么准确的结果不奇怪。

第2765章 降维打击

　　x线平片相对ct磁共振等是落伍太多了。

　　与刚说的那样，腹部x线方法只能叫做经济实惠。经济实惠在哪里，主要是初步帮助医生做出要不需要马上做手术的诊断。不通，肯定要做手术。其它距离多少先不说。

　　要精确得知这个距离，可以采用b超。基于胎粪是低回声而盆底软组织是强回声团的原理，用b超测量下肠内胎粪与盆底软组织的距离，大致能知道这个直肠离肛门有多远了。如果要再进一步去确定肛门括约肌的发育情况，再上磁共振。

　　一般病例用不到磁共振，太贵了。

　　通过谢同学这段补充，几位同学再回头查看b超报告，基本可以得出结论是中位肛门闭锁。更准确点是偏低的中位肛门闭锁，这个和潘同学之前单靠x线模糊判断的有点点差池。

　　谢婉莹同学再说道：“实际上这个病分型，高低位是对家属的说法比较多。在学术上，这个分型方法是不太准确的。”

　　医生对家属的解释只能从最简单的说起，说复杂了，很多家属根本听不懂也没有耐心去听。这同样是为什么上次说过的医生学术会议经常闭门召开。你听不懂的东西听来乱理解不如不给你听。

　　不解释不行，法律规定要给患儿的监护人做患儿病情解释的。

　　林昊同学和潘同学转头望下谢同学后，心头一个咯噔：完蛋了，又是没能跟上谢同学的节奏。

　　医学教科书上的知识更新一方面落后于现实医学，属于老生重谈。另一方面概括不了全部。这是第一次重点提起。等于说，医生医学生不止需要从各类医学最新期刊去获取最新的医学信息，还需要去广泛深度了解医学发展历史。

　　在国际分类法上，这个病除了分高中低位，每型是需要再分类无瘘和有瘘。由于男性女性生殖器官不同，需要再细分男女。

　　这个病做b超检查的另一个好处在这里了：从学术分型可以知道，这个病经常合并有泌尿生殖系畸形，常规要做泌尿系超声检查及心脏超声检查筛查等，可以一并在b超室里头做了。

　　准确的临床分型对医生有多重要，这是以前经常提起的不再重复。在这点上，谢同学作为重生的，降维打击优势大大的，是其他同学甚至老师没法比的。

　　只听谢同学说：“这个病，不根据高中低位分类可以的，可以直接按照瘘管来分。反正，会阴瘘、肛门狭窄经常见于低位畸形，尿道球部、部分肛门闭锁无瘘、多数直肠舟状窝瘘及直肠**瘘是中位畸形，前列腺瘘和膀胱瘘为高位畸形。直接说畸形分型便捷些，手术术式要根据合并畸形来考虑而不是简单的高中低位。好过分高中低划分再加畸形变复杂化了。”

　　其他老师纷纷望向了伍满仲医生。